一、挂号工作制度
(一)门诊病号,应先挂号后诊病(危重抢救例外)。
(二)挂号室分科挂号(病儿先预检后挂号),开诊前半小时即应挂号。
(三)挂号室工作人员要态度和蔼,初诊病历要填齐首页上端各栏,包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期,留下复写卡片入档。复诊病员收下挂号证,找出病历,分别送至就诊科室。
(四)复诊病员遗失挂号证者,应代为查阅卡片,找到门诊号码,抽出病历,送至就诊科室。
(五)同时就诊两个科室或转科病员,须重新挂号,会诊例外。
(六)挂号诊病当日一次有效,继续就诊应重新挂号。
(七)初诊、复诊病历,均应直接送至就诊科室,不能由病员携带。
(八)下班前取回当日就诊病历,依次上架。
(九)按病历号将各种检验报告贴到病历页上。

二、门诊工作制度
(一)防治体系单位的伤病员就诊,应持团以上单位卫生部门转诊介绍信(随军家属应同时持"医疗包干证");非防治体系单位的伤病员,在本战区内就诊应持体系医院转诊介绍信,跨战区的应持各大单位卫生部门转诊介绍信;因公出差、探亲期间患急症,凭军人通行证和本人身份证挂号就诊;地方伤病员按规定收费挂号就诊。
(二)对就诊人员要热情接待,科学组织和指导分诊,缩短候诊时间。对军人要实行优先,检查、治疗、'用药不得收费(自费药品除外)。凡担负师以上干部(含离退休干部)医疗保健的医院,应设高级干部接诊室。对高原、海岛和边远地区体系部队转送的伤病员,高热、危重病员及70岁以上老人,要优先安排就诊。
(三)实行首诊医师负责制。医师对首次来诊的伤病员详细询问病史,仔细进行体检和必要的医技检诊技术检查,作出诊断和处置。发现传染病人应填写传染病卡。需要转科诊治的伤病员,由首诊医师负责介绍,不需重新挂号。
(四)由一名副院长分工负责门诊工作,临床科主任、主治医师以上人员或有经验的专科医师应每周定期参加门诊1~2次。
(五)遇有疑难、危重伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者,应及时请上级医师检诊或专科会诊,必要时报请门诊部主任或门诊各科医疗组长组织科间会诊。
(六)承办伤病员入院、出院、转院手续。掌握各科伤病员流动和床位使用情况,每日向医务部(处)报告。
(七)对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。
(八)严格执行消毒、隔离制度,防止医院感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。

三、会诊制度
(一)疑难病例会诊 凡遇疑难病例,应及时申请会诊,并做好会诊前的准备。会诊时,经治医师要详细介绍病史,提出会诊要求,并做好会诊记录。会诊医师要对伤病员详细查体,结合有关检查资料,综合分析,明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。
(二)科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。
(三)急诊会诊:被邀请的人员,必须随请随到。
(四)科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
(五)院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医务科要有人参加。
(六)院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时,携带病历,陪同病员到院外会诊。也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。
(七)科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。

四、病历书写制度
(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
(三)门诊病历的书写要求:
1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年轻、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明"初诊"字样。
3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四)住院病历的书写要求:
1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。
2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。
3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。
6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
10.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
11.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
12.出院总结鄂死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

五、转院、转科制度
(一)医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的病员,由科内讨论或由科主任提出,经医务科报请院长或主管业务副院长批准,提前与转入医院联系,征得同意后方可转院。
(二)各省、市、自治区级医院病员(包括门诊病员)需转外地医院治疗时,应由所在医院科主任提出,经院长或业务副院长同意,报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人,不得转外省市治疗。
(三)病员转院,如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后,再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时,应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时,应写治疗小结,交病案室,退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。
(四)病员转科须经转入科会诊同意。转科前,由经治医师开转科医嘱,并写好转科记录,通知住院处登记,按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科,向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录,并通知住院处和营养室。

六、门诊工作有关规寇
(一)门诊为部队伤病员优先服务的规定
1.为部队伤病员服务,要切实落实"三优先",任何科室及个人不得以任何理由拒收、推诿。
2.军人用药、特殊检查、住院均应根据病情需要,不得因人行事,不得开人情处方,不得开方让病人回单位自购药品。
3.住院处每天应适当控制一定的床位收治部队伤病员,部队伤病员待床不得超过三天,当住院处和有关科室联系调整床位收治时,各科室不得拒收。
4.急诊科(室)设有部队伤病员留观室,在无部队伤病员留观时,亦不得留观地方病人。部队伤病员急诊,只要符合急诊范围者,应积极、认真地予以处置。
5.积极给予体系医院技术支援,一般情况下到体系医院会诊应先由对方申请,医务部(处)值班员指定有关专科医师前往会诊,个人不得私自外出会诊。如有特殊情况应及时报医务部(处)值班批准。
6.部队(包括干休所)一旦发出抢救支援要求,应火速派出急救医师,接受任务的科室及个人不得以任何理由延误出发时间,到达抢救现场后应及时与医务部(处)取得联系,以作好增援准备。
7.对非医疗体系军人急诊时,原则上要检查有关证件(军官、文职、士兵证和通行证),但病情危重时应先全力抢救,同时报告医务部(处)值班员,对病情濒危者应向病人单位取得联系,不得因无证件而延误抢救。
8.军人就诊、检查、住院以自费身份处置后才说明真实身份时,一概不退回医疗费用。
9.体系医院转来会诊军人伤病员时,各有关科室均应热情接待就诊,妆按会诊要求由主治医师以上医师会诊,给予合理的处置。
10.每年至少召开一次医疗体系会议,征求各单位以医院为部队服务的意见,发现问题及时纠正,大力表扬好人好事,对个别情节严重者必要时点名批评或给予纪律处分。
(二)关于传染病疫情报告的规定
为了加强传染病的管理和疫情报告,做如下规定:
1.门诊各科遇有传染病的病人,要及时转至传染科门诊,"疫卡"由传染科医师填报或首诊医师填报。
2.传染科门诊建立门诊日志,医师按要求认真填写。确诊为传染病者,及时填报"疫卡"。
3.未明确诊断为传染病的病人住进传染科,当确诊后应及时补报"疫卡"。传染病的"订正"、"出院"、"死亡"同样应及时准确填报"疫卡"。
4.其他科室住院病人中,确诊为传染病转传染科者,由传染科医师填报"疫卡",不转科者由所在科填报"疫卡",并在住院登记本上注明"疫卡已报"。
5."疫卡"填写应书写清楚,项目齐全,不得涂改。甲类传染病必须在6小时内上报,乙类传染病必须在当日报出。
6.保健室派出专人检查"门诊日志"、"疫卡"的填写上报情况,漏报或错报1例应扣科室达标奖和当事人的岗位补贴。
(三)诊断证明书使用规定
1."诊断证明"主要用以证明疾病诊断及病情处理。
2.诊断证明填写要慎重认真,简明扼要,并有医学科学依据q所诊断的疾病应尽量明确具体,说明程度。
3.处理意见要考虑病情需要与实际可能,一般只提原则建议,并写明本院已给病人进行过何种主要检查和治疗。
4.严格掌握病休时间,一般3~5天,不超过1周,休息天数应大写,慢性疾病病休由原单位卫生部门根据实际情况自行决定。
5.诊断证明书的主要处理意见及病休时间均应记入门诊病历。
6.门诊部诊断证明,只限当日出诊医师签出,并需凭门诊病历和必要化验单及检查数据,由门诊部审核盖章。
7.急诊病人的病休证明书应由急诊值班医师根据病情决定,一般不得超过3天,并由急诊科审核盖章。
8.凡属于公伤、交通事故、打架斗殴致伤者,诊断证明只写病情和诊断,不写致伤原因。涉及法律的诊断证明,应持有关部门介绍信,经门诊部办公室审查,专人办理,并详细登记。
9.凡建议疗养、变更工作、外地治疗等证明书,需要持病人单位介绍信,经科室主治医师审签,门诊部主任审核后方可盖章。
10.诊断证明书一般交病人本人带回,特殊情况者由门诊办公室转交病人单位。涉及法律的诊断证明,由病人单位派人取田。
一、急诊室工作制度
(一)各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作,轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。
(二)对急诊病员应以高度的责任心和同情心,及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员,应在急诊室就地组织抢救,待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
(三)急诊室各类抢救药品及器材要准备完善,保证随时可用。由专人管理,放置固定位置,便于使用,经常检查,及时补充、更新、修理和消毒。
(四)急诊室工作人员必须坚守岗位,做好交接班,严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。
(五)急诊室应设立若干观察病床,病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历,开好医嘱,密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
(六)遇重大抢救,需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员,在积极救治的同时,要及时向有关部门报告。
(七)急诊病人不受划区分级的限制,对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系,取得同意后,方得转院。

附:急诊范围
凡病员由于疾病发作,突然外伤受害及异物侵入体内,身体处于危险状态或非常痛苦的状态时,医院均须进行急诊抢救。例如:
1. 急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撒裂伤、烧伤等。
2. 突然之急性腹痛。
3.突发高热。
4.突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。
5.有抽风症状或昏迷不醒者。
6.耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。
7.眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。
8.颜面青紫、呼吸困难者。
9.中毒、服毒、剁劲、自缆、淹溺、触电者。
10.急性尿闭者。
11.发病突然、症状剧烈,发病后迅速恶化者。
12.烈性传染病可疑者。
13.急性过敏性疾病。
14.其它经医师认为合于急诊抢救条件者。
上列规定,不可机械执行耽误病员,如情况模糊难定,应由医师根据病员全面情况斟酌决定。

二.急诊范围
凡病人由于疾病发作,突然外伤受害或异物侵入体内,身体处于危险状态或非常痛苦的状态时,医院均须进行急诊救治。例如:
(一)急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撒裂伤、烧伤、蛇咬伤等。
(二)突然发生的急性腹痛。
(三)突然高热(38.5℃以上)。
(四)突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泻、严重脱水、休克等。
(五)有抽风症状或昏迷不醒者。
(六)耳道、鼻道、咽部、眼内、气管及食管中有异物者。
(七)眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍者。
(八)颜面青紫、呼吸困难者。
(九)中毒、吸毒、绷颈、自缝、淹溺、触电者。
(十)发病挥然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。
(十一)烈性传染病可疑者。
(十二)急性过敏性疾病。
(十三)其他经医师认为合乎急诊抢救条件者。
上列规定,不可机械执行以至耽误病人诊治,如情况模糊难定,应由医师根据病人全面情况斟酌决定。

三、急诊病历书写制度
(一)急诊病历书写简明扼要,重点突出、及时、准确、字迹清楚,不得涂改。
(二)体格检查部位既要全面仔细,又要重点突出,并及时记录。大致包括:
1.要有全身一般状况及生命体征的记录。
2.心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。
3.疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞌孔、劲项反射等记录。
4.心、肺、腹部、生命体征等,应写具体数据或内容,不能以"正常"代替。
5.中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量,来院时间,以及神志、睡孔、心、肺体征等。
6.急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。
7.女性腹痛病人要有月经史记录,必要时请妇产科会诊。
(三)急诊病历一律按24小时制记录,每项医嘱,治疗以及病程记录均要注明时间。
(四)留观病人如病情稳定,交接班时病程记录至少各记一次,病情变化随时记录。
(五)留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情,包括血压、脉搏、呼吸等生命体征,写明医嘱,并交待注意事项。
(六)因抢救当时来不及记录者,必须认真追记。
(七)死亡病历不得交给家属及单位,由急诊室统一保管。
(八)实习医师书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名,方可有效。签名要清楚,并签署全名。

四、值班制度
(一)急诊医师由各科派出,受本科科主任和门诊部主任(或急诊科主任)双重领导。
(二)参加急诊工作的医师应具备责任心强:有临床实际工作经验医师(进修生必须来院三个月以上)z能独立处理本科常见病、多发病,并经本科主任审查合作者。
(三)坚守工作岗位,不得擅离职守。值班期间不得参加集会、听课s不得看电影、电视;不得会客$因急事需暂离开时,应向值班护士告知去向和时间。
(四)值班期间不得自行换班或请人代班,有特殊情况需换班或请人代班时,必须经科主任或住院总医师批准,在落实好代班人员后才可离开。
(五)8小时值班制医师夜间不得睡觉,12小时值班制医师在处理完病人后可到指定地点休息。有急诊病人时,必须随叫随到。
(六)病房值班兼急诊值班医师,上班时必须到急诊室签到,并把值班地点写在去向牌上,凡未按时到者,急诊值班护士应督促其来急诊室签到,无故不签到或签到后不在指定地点者,值班护士有权报告上级领导。
(七)放射科、临床实验科、药材供应科等医技科室应指派急诊值班人员。认真工作、坚守岗位,如需其他科室配合者,应召科室在接到急诊室通知后,应立即赶到现场,参加抢救或检查g医技科室接到急诊送检单,应优先予以检查,迅速报告检查结果。

五、抢救危重病人制度
(一)抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作:
1.一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。
2.危重病人抢救应由该科急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。
3.遇有大批病人、严重多发伤等情况时,应立即报告医务部(处),由院组织专科医师共同抢救。
(二)急诊室护士应做好抢救准备工作。遇有危重病人应立即通知主班护士和值班医师,并及时给予必要的处理,如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。
(三)参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作。
(四)抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师;上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。
(五)一切抢救工作均要做好记录,要求及时、准确、清楚、扼要、完整,并要注明执行时间。
(六)口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述一遍,避免有误,并及时记录于病历上,并补开医嘱和处方。
(七)各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计与查对,避免医疗差错。
(八)一切急救用品实行"四固定"制度(定数量、定地点、定人管理、定期检查维修),各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借,用后归放原处,清理补充。
(九)病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者,急诊科(室)应派人护送,病情不允许搬动者,需专人看护或经常巡视,对已住院的急症病人应定期追踪随访,以利提高救治水平。
(十)抢救工作结束,应认真检查总结。由急诊主治医师或护士长于抢救后总结:①病员到院后处理是否及时?正确?②组织是否得力?医护配合如何?③抢救中有何经验教训?

六、急诊多发伤的抢救制度
(一)多发伤的抢救程序
1.伤员到达急诊室后,应先抢救后挂号,由预检护士立即通知急诊科(室)的领导和医务部(处)。
2.首诊医师迅速检查伤情后,立即通知急诊护士请有关科室会诊,在会诊医师未到前,首诊医师应进行抗休克、止血、包扎、固定等处理。护士应立即进行测量血压、吸氧、输液、输血等工作。
3.病区接到急诊传呼抢救的电话后,应迅速通知有关医师,不得延误时间。
4.有关科室接到抢救多发伤伤员的通知后,应立即由主治医师以上人员在10分钟内迅速赴至急诊室。为争分夺妙地做好早期救治,科室轮转医师或进修医师一般不负责多发伤会诊,可协助抢救。
5.多发伤会诊应由急诊科(室)的领导或医务部(处)领导主持会诊,会诊医师在共同会诊后,明确收治后才能离开,不得只写会诊意见,不参加抢救。
6.多发伤伤员收治原则:以哪科伤情为主收入哪科。如伤情复杂一时难以明确者,主持会诊的医师有权决定收治。任何科、任何人不得拒收拒治,贻误病情者,要追究责任。
7.在病情稳定允许搬动时,应由医务人员护送至手术室或病房。由专科医师进行优良的诊断和治疗。
8.伤员收到病房后,有关科参加急诊会诊的医师应继续参加抢救,每日定时查看病人,会诊由伤员所在专科的主治医师以上人员负责。
9.抢救结束时,参加抢救人员应进行总结z①抢救是否及时有效?②有何经验教训、建议?
（二）多发伤抢救要求
1.所有参加抢救人员必须有高度的责任心和爱伤观念,全力以赴争分夺秒地参加救治;
2.参加抢救的医护人员必须以主入翁的态度进行工作,不得推谤、拒收拒治,延误抢救时机。
3.各科之间、医护之间要从伤员利益出发、提倡团结协作精神,互相配合、互相支持,避免互相埋怨、推读。
4.医技科室和其他有关科室都必须为抢救伤员提供方便,必要时昼夜值班,保证各种检查随叫随到。
注:多发伤抢救程序
按Pizzi的多发伤分类提出专科治疗程序如下:
1.四肢为主的多发伤(胸腹等脏器无严重损伤)应以骨科处理为主。这类伤诊断较易,但常对休克的严重程度认识不足,主要问题为不同部位伤治疗次序的安排,及如何加强治疗上的连续性。
2.泌尿系统外伤为主的多发性伤早期处理主要是抗休克。泌尿系统伤者,骨科处理应在泌尿伤处理之后进行。
4.颅脑伤合并其它部位不明显的损伤常见外伤为脑震荡合并腹腔脏器伤、开放性骨折等。伤员由于昏迷而使腹部体征不明显,可因内出血发生休克。处理应以腹部伤为主,对颅脑伤应密切观察,以决定进一步治疗措施。
5.呼吸功能紊乱合并其它部位伤处理应以胸科为主,骨科治疗应在呼吸机能稳定之后。
6.腹部脏器伤合并其它部位伤处理应以腹部伤为主。

七、急诊负责制度
(一)凡第一个接待急诊病人的科室和医师称为急诊科室和急诊医师。
(二)急诊医师发现涉及他科的或确系他科的病人时,应在询问病史、进行体检,写好病历,并进行必要的紧急处置后,才能请有关科室会诊或转科。
(三)凡遇有多发伤或诊断未明的病人,急诊科室和急诊医师应承担主要诊治责任,并负责及时邀请有关科室会诊,在未明确收治科室时,急诊科室和急诊医师应负责到底。
(四)如患者确需转科,且病情允许搬动时,由急诊科室和急诊医师负责联系安排。如需转院,且病情允许搬动时,由急诊医师向急诊科(室)的领导或医务部(外)汇报,并要落实好接收医院后方可转院。

八、急诊会诊制度
(一)因病情涉及其他专科范围时,急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊,以免失去抢救时机。遇有疑难危重病人应向会诊医师面陈病情。
(二)会诊前应将急诊病历书写完整,做好必要的辅助检查,在急诊病历上写明会诊目的。被邀会诊的医师应随叫随到。
(三)会诊后,被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上,危重疑难病员应向原接诊医师交待清楚。
(四)如会诊后诊断仍不能确定,急诊科(室)应暂时承担主要诊治责任,不得相互推读,并及时请有关上级医师检查,确定诊治方案。
(五)如病情需要多个科室会诊由急诊科(室)向医务部(处)汇报,由医务部(处)召集有关科室会诊,并应按病情,明确由某科负主要责任。
(六)危重病人的治疗应及时进行,不得因会诊而延误诊治、急诊。

九、急诊查房制度
(一)科(副)主任每日重点查房一次,主治医师每日上午普遍查房一次,下午上班后和下班前巡视一次,危重病人随时巡视。
(二)值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次,对危重病人应随时巡视,密切观察病情变化,及时处理,必要时可请主治医师或科主任巡视病人,协助处理。
(三)查房前,实习医师和住院医师要做好准备工作,如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后,应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。
(四)上级医师要严格把关、严格要求。对查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。
(五)急诊科(室)护士长应组织护理人员,每周进行一次护理查房,主要检查基础护理质量及规章制度执行情况,研究解决疑难问题。

十、急诊留察制度
(一)观察室留观伤病员由急诊科或门诊急诊室医师、护士负责,轮流值班,认真观察病情变化,及时处理。需入院治疗者及时办手续收入院;对诊断不清、治疗有困难者及时报请上级医师检诊。
(二)观察室或监护室设有一定数量床位,按床编号,挂床头牌。伤病员出院时应更换卫生被服,并进行消毒。
(三)建立观察记录,及时填写病情变化、检查、治疗护理等情况。留观伤病员入院后,其观察记录随住院病历保管p未入院的观察记录由急诊科或门诊部保管,一般保管1年。
(四)留观伤病员的管理同住院伤病员。生活不能自理、病情需要陪护者,可留陪护。

十一、附危重病人抢救范围及抢救成功标准
危重病人抢救范围及抢救成功标准
(一)急诊抢救病人范围
1.心脏、呼吸聚停、心电示波仍有室性纤颤者;
2.呼吸已停仍有心跳或心跳已停仍有呼吸者;
3.电击伤、溺水,呼吸心跳已停,但由现场到达急诊科未超过1小时者;
4.各种原因引起的休克,血压低于12kPa<90mmHU以下者;
5.脑血管意外合并脑痛者;
6.服毒或急性中毒者;
7.持续性癫瘸者;
8.外伤性出血危及生命者;
9.小儿高烧、抽搞、惊厥者;
10.危及生命的其他伤病者。
(二)急诊抢救脱险标准
凡属"急诊抢救病人范围"的门诊挂号病人,采取抢救措施后,危及病人的生命体征缓解或消失,离院或送科无生命危险时,即可定为急诊抢救脱险。
(三)住院危重病人抢救范围
危重症是指病(伤)不仅严重,而且在短时间内可能发生生命危险的病症,其范围是:
1.急性循环衰竭,包括各种休克、严重心律失常、顽固性心衰、播散性血管内凝血。
2.急性呼吸衰竭,仅限于非慢性肺心病所致的急性呼吸功能衰竭,如呼吸窘迫综合症等。
3.急性肾功能衰竭,仅限于各种病因所致的急性肾功能衰竭。
4.其他如急性感染性高热、各种危象、严重水电解质紊乱、非脑意外性昏迷、严重大出血、急性药物中毒、急性肝功能衰竭、急性脑水肿和脑癌。
(四)住院危重病人抢救成功标准
危重症患者经抢救病情好转,脱离危险,各项生命体征稳定,主要实验室检查项目基
本恢复到正常范围(病危报告撤销2天以上)达到上述标准可评定为抢救成功。如病情好转,脱离危险期,病危报告撤销2天后病情又恶化,经抢救无效而死亡者,前一次抢救算成功,后一次算死亡。
(五)计算抢救成功率需注意的问题
对晚期癌症及长期慢性病致多脏器功能衰竭,抢救无效死亡者不列入抢救是否成功统计。
摘自:总后卫生部《军队医院医疗质量主要评价指标》,1990年3月。
一、检诊制度
(一)新入院伤病员,医师应在2小时内进行检诊。对疑难、急症和危重伤病员,应立 即检诊,并报告上级医师,实行经治医师、主治医师、正咱们主任医师和科主任共同检 诊。检诊后,及时给予必要的处置,并书写"首次病程记录"。
(二)经治医师要详细采集病史,认真进行体格检查和必要的医技检诊技术检查,及时 作出初步诊断,下达医嘱。
(三)重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内镜检查和X线造影等特殊检查,应 该严格掌握指征,经上级医师或科主任同意,并在做好充分准备后,按技术操作常规进行。
(四)男医师检查女性会阴部时,要有第三者在场。

二、处方制度
　　(一)处方权限规定
　　1.在职各级医师均有处方权。进修医师、轮转期间的医师经科主任同意并报医务部 (处)批准后方有处方权。聘请外单位离退休的医师应经医务部(处)对其资格确认后方予 处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂(械)科作鉴。
　　2.无处方权的进修医师、轮转医师、实习医师须在带教医师指导下开具处方,其处方 由带教医师审签后才能生效。
　　3.麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师 签署方为有效。急救时,值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂,用后由具有麻醉药 品处方权的医师补签处方。
　　4.处方必须由医师本人书写,严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任 何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己及其亲属开方取药。
　　5.药剂师有权监督医师合理用药,对不合格的处方、乱开方、滥用药者,药房有权拒 绝发药。药剂师不得擅自修改处方内容。
　　(二)处方书写规定
　　1.处方原则上用中文(必须时可用拉丁文),以蓝黑墨水或黑墨水书写。要求字迹清晰, 项目书写完全,药名、剂型、剂量、单位、用法书写　　正确,不得涂改,如有修改时,医师 应在处方修改处签字。处方一律按实足"岁"或"月"填写。
　　2.药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准。药典未收载者,可参照其 他有关资料,写常用名称。剂量一律用阿拉伯字码书写　　。如因医疗需要,剂量超过药典规 定时,医师须在剂量旁重加签字,方可调配。
　　3.药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药 次数。外用药品应写明用法及用药部位。
　　4.西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、精神药品、医疗用毒性药品与普通药,内 服药与外用药不得同开一张处方。
　　5.每张处方仅限1人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
　　6.急诊处方应在处方右上角注明"急"字,药房应立即给予配发。
　　7.处方当日有效,过期应由医师更正签署后方有效。
　　8.中药处方的书写方法按《医疗护理技术操作常规》要求书写。
　　(三)处方限量规定
　　1.普通药以3日量为限,最多不超过7日量;对某些疾病或特殊情况,经药剂科主任 或医务部(处)领导批准,可酌情延长限量。
　　2.医疗用毒性药品每次处方总量不得超过2日极量;第一类精神药品每次处方不超过 3日常用量,第二类精神药品处方每次不超过7日常用量;　　麻醉药品每次处方注射剂量不得 超过2日常用量,片剂、町剂、糖浆剂等不得超过3日常用量,连续使用不得超过7天,下 次再用至少须间隔　　10天(更换不同品种应视为连续使用)。如住院危重病人确需超过限量 使用时,应由科主任申请,并经院领导批准。
　　(四)处方保管规定
　　1.每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分别装订,并加 封面,集中妥善保存。
　　2.普通药处方保存期1年,精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存期2年,麻醉药 品处方保存期3年,到期由药剂科报请院领导批准后销毁。

三、医嘱制度
(一)凡用于伤病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱,并记入"医嘱记录单气
(二)医嘱要按时下达,层次分明,内容清楚,一般应在上午10点前下达完毕。转抄 和整理医嘱必须准确,不得涂改,如须更改或撤销时,应用红墨水写"作废"字样。临时 医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须签名,并注明时间。
(三)医师下达医嘱后,要复查一遍。护士分别转抄于"医嘱记录单"和各项执行单 (卡)上。对可疑医嘱,应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时, 护士应复诵一遍,请医师查对后方可执行,事后医师要及时准确地补记医嘱。
(四)护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对1次。医嘱 经转抄、整理后,须经另一人查对,如发现有错误,应立即报告医师更正。
(五)医嘱要按时执行,内服药按时按次送给,视伤病员服下后再离去。
(六)伤病员手术或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱,重新下达术后或产后医嘱。
(七)凡需下一班护士执行的临时医嘱,要交接清楚,并记入《护士交班报告本》。
(八)医师因故暂时不在时,如遇紧急或特殊情况,护士可临时对症处理,做好记录, 并及时向医师报告,补记医嘱。
(九)对长期住院的伤病员,每月应将医嘱整理1次。

四、病例讨论制度
(一)临床病例(临床病理)讨论
1.医院应选择适当的在院或己出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例。临床病理)讨论会。
2.临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行。有条件的医 院与病理科联合举行时,称"临床病理讨论会"。
3.每次医院临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科应将 有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。
4.开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等 方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。
5.临床病例(临床病理)讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。
(二)出院病例讨论
1.有条件的医院应定期(每月1~2次)举行出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查。
2.出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持),经管的住院医师和实习医师参加。
3.出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
①记录内容有无错误或遗漏;
②是否按规律顺序排列;
③确定出院诊断和治疗结果。
④是否存在问题,取得那些经验教训。
4.一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论,但意外死亡的病例不论有无医疗事故, 均应单独讨论。
(三)疑难病例讨论会z凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认 真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
(四)术前病例讨论会:对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术 后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术,也要进行相应讨论。
(五)死亡病例讨论会:凡死亡病例,一般应在死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于两周。由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,请医务科派人参加。讨论情况记入病历。
五、查对制度
(一)临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2.执行医嘱时要进行"三查七对":摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处 置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3.清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不 得使用。
4.给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药 要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
5.输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。
(二)手术室
1.接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2.手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3.凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
(三)药房
1.配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2.发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符z查对标签(药袋)与 处方内容是否相符查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法 及注意事项。
(四)血库
1.血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要"双查双签",一人工作时要重做一次。
2.发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果 血瓶号、采血日期、血液质量。
(五)检验科
1.采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
2.收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3.检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
4.检验后,查对目的、结果。
5.发报告时,查对科别、病房。
(六)病理科
1.收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液
2.制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3.诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4.发报时,查对单位。
(七)放射线科
1.检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2.治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3.发报告时,查对科别、病房。
(八)理疗科及针灸室
1.各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2.低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。
3.高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。
4.针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
(九)供应室
1.准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
2.发器械包时,查对名称、消毒日期。
3.收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
(十)特殊检查室 (心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
1.检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2.诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3.发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。

六、手术室工作制度
(一)凡在手术室工作人员,必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室 时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
(二)进手术室见习、参观,二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意z三人以 上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者,应接受院方医护人员的指导,不 得任意游走及出入。
(三)手术室的药品、器材、敷料,均应有专人负责保管,放在固定位置。各项急症手 术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查,以保证手术正常进行。手术室器械一般不得 外借,如外借时,须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志,加锁保管,根 据医嘱并经过仔细查对方可使用。
(四)无菌手术与有菌手术应分室进行,如无条件时,先做无菌手术,后作有菌手术。 手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目,并应及时收拾干净被血液污染 的器械和敷料。
(五)手术室在夜间及假日应设专人值班,以便随时进行各种紧急手术。
(六)手术室对施行手术的病员应作详细登记,按月统计上报。协同有关科室研究感染 原因,及时纠正。
(七)手术室应每周彻底清扫消毒一次,每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、 消毒后的物品)。
(八)负责保存和送检手rR采集的标本。
(九)手术通知单须于术前一日交手术室以便准备,急症手术通知须主治医师或值班医 师签字。
(十)接手术病人时,要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位,防止 差错。病人要穿医院衣服进入手术室。

附:施行手术的几项规则
(一) 凡需施行手术的病员,术前要完成必要的检查,尽可能明确诊断,并做出术前小结。
(二) 凡较大手术或复杂手术,均需进行术前讨论,进一步明确诊断、手术适应症、手 术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策,确定术者和助手。
(三)一般手术如阑尾摘除术、归修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性服胸、膀脱 结石摘除、尿道扩张、鞠膜积液、一般四肢手术(不包括截肢)刮宫术、一般体表肿瘤摘 除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准;由有一定经验的医师担任手术者(实习医师担任术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行)。
(四)重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持,如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病 员残废者,应经科主任或院长、业务副院长批准,由主治医师或主任医师担任术者或负责 指导手术。
(五)凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术,或病情危重又必须手术时,除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者,同时应报院长、业 务副院长批准,必要时报请上级批准。
(六)实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意(体表手术可以不签字),紧急手术来不及征求家属或机关同意时,可由主治医师签字,经科主任或院长、业务副院长批准 执行。
(七)手术前的各项准备工作,必须及时完成,如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作,减少或消除不必要的顾虑。
(八)手术医师或第一助手,应在术前一日开好医嘱,并检查手术前护理工作的实施情况,必要时协助手术室护士准备特殊器械。
(九)病员去手术室前应摘下假牙,贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员,核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等,然后再施行手术。
(十)一般情况下术者在手术过程中,对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术,发现不利于病人情况时,助手有责任提醒术者注意,但必须互相配合,紧密合作。如在手术当中发生疑难问题,可以互相商讨,必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下,由低年医师或实习医师任术者时,仍由上级医师对病员负完全责任,术者必须服从指导。

七、麻醉室工作制度
(一)负责麻醉者,在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果,详细检查病员,了解思想情况,确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术,与术者一起参加术前讨论,共同制订麻醉方案。
(二)麻醉前,应认真检查麻醉药品、器械是否完备,严格执行技术操作常规和查对制度,保证安全。
(三)麻醉者在麻醉期间要坚守岗位,密切观察,认真记录。如有异常情况,及时与术者联系,共同研究,妥善处理。对实习、进修人员,要严格要求,具体指导。
(四)手术完毕,麻醉终止,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员,麻醉者应亲自护送,并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
(五)麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员,新开展的针刺、中药等麻醉,应于24小时内随访,将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症,应协同处理,严重并发症向上级汇报。
(六)术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应及时补充。
(七)为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人,应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。

八.注射室工作制度
(一)凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物,必须按规定做好注射前的过敏
(二)严格执行查对制度,对病员热情、体贴。
(三)密切观密注射后的情况,发生注射反应或意外,应及时进行处置,并报告医师。
(四)严格执行无菌操作规程,操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。
(五)准备抢救药品器械,放于固定位置,定期检查,及时补充更换。
(六)室内每天要消毒,定期采样培养。
(七)严格执行隔离消毒制度、防止交叉感染

九.治疗室工作制度
(一)严格执行无菌技术操作规程及查对制度,严防事故、差错。进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
(二)器械、药品应分类定位放置,标签明显,字迹清楚。麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁专人保管,交接班时,认真清点并登记。
(三)室内应分清洁区、污染区。无菌物品与有商物品,应分别放在固定位置。治疗完毕将用过的物品浸泡消毒、清洗干净,放在指定地点,送消毒供应室消毒灭菌。
(四)各种无菌瓶、持物钳(慑)、敷料罐、腆酒和酒精瓶等每周高压消毒1次,无菌持物钳浸泡液每周更换1~2次。用过的注射器、输液器具,先经消毒液浸泡后再清点,每日送消毒供应室更换。
(五)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期,超过失效期者重新消毒、灭菌。
(六)室内保持整洁,每天清扫及通风,定期消毒,定期进行空气细菌培养,并将报告单留存备查。

十.换药室工作制度
(一)换药室须有专人负责。操作者穿工作服、戴工作帽及口罩。换药前后洗手。
(二)严格遵守无菌操作规程,换药时做到一人一碗(盘)二钳,一份无菌物品,先换清洁伤口,后换感染伤口。特殊感染伤口应在指定地点换药,而不得在换药室换药。
(三)每次换药完毕,敷料分类倒入污物桶,用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中,并将其他物品放回固定位置。
(四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置。无菌物品应标明失效期,过期或潮湿者应重新消毒。
(五)换药碗、银、弯盘、持物钳、血管钳和未用完的无菌敷料,每日消毒1次z放持物钳(慑)的无菌瓶及敷料罐、剪刀盘,以及未用完的凡士林纱布每周消毒灭菌1次F非密封的无菌溶液(生理盐水、峡哺西林溶液等)超过3天重新更换。
(六)室内每天清扫及通风,定期消毒,定期进行空气细菌培养,并将报告单留存备查。

十一.分娩室工作制度
(一)分娩室每日24小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩案。
(二)分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备,做到专人保管,定期检查、补充和更换。
(三)工作人员进入分娩室,必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时,应严格执行无菌操作规程。
(四)值班人员应热情接待产妇,严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中,如有异常情况不能处理时,应及时报告上级医师。
(五)严格交接班制度,接班者要测血压、昕胎心,并做记录。
(六)分娩室应保持清洁,定期搞好卫生和消毒,定期做细菌培养。有传染病的产妇,分娩时应采取隔离措施,分娩后及时消毒。
(七)接产后,接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
(八)产妇在产后留分娩室观察1小时,无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕,抱给产妇辨认性别,全身检查,测验脚印、手圈、点眼等,送婴儿室。

十二.婴儿室工作制度
(一)婴儿室应保持清清整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消毒。
(二)本室工作人员必须是无传染病者。工作人员须定期做喉部细菌培养,以便检出带菌者。新工作人员经体格检查,合格者才能进入。非婴儿室　　工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观。严禁家属到室内探视新生儿。
(三)工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩,穿好隔离衣,更换专用鞋。每次护理新生儿前后,应洗净双手。
(四)婴儿室的面巾,产妇清洗乳头的棉棒,奶瓶、奶头、奶罩,新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生　　儿患传染病或有感染可疑时,应当予以隔离。
(五)新生儿的手圈、床及包被外面,均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。
(六)发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发钳及其他异常情形时,应在可能范围内予以处置并立即报告医师。新生儿应逐日称量体重,生后2~4天口服或接种卡介苗。
(七)婴儿室内的器械、物品均应固定专用。
(八)每次交接班除书面报告外,要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚,并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。
(九)新生儿使用热水袋,温度不宜超过摄氏49度。热水袋应加布套,切勿贴近新生儿身体以免烫伤。
(十)婴儿室沐浴盆每日消毒1次。在面盆不足时,用过一次,应用肥皂手巾擦洗清洁。
　　有条件的医院最好每天沐浴。
(十一)婴儿室应备有必要的抢救药品和器械。
一、住院处工作制度
(一)出入院病员统由住院处办理手续。根据病情,合理收住病员。病房无空床不得予办住院手续。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病员住院证。
(二)各病区可保持1~2张急诊床位。
(三)住院处应每日与病区联系,了解病床使用及周转情况。
(四)热情接待入院病员,核对入院证件。对当日可以入院的病员,应详细登记住院卡片及病历首面。.对一时不能入院的病员要耐心解释,请其等床住院。
(五)对外省、市来住院者,需经省、市卫生厅、局介绍,并事先和本地卫生行政部门联系,经同意后安排入院。不符合上述手续的,一般不予接待。
(六)病员办理出院手续,一般于出院前一日由病区将住院医嘱页全部送至住院处进行核算,开具帐单。病员或家属来住院处结清后,将帐单交其拿回病区办理出院手续。

二、入、出院工作制度
(一)病员住院由本院门诊医师根据病情决定,凭医师开具之住院证,门、急诊病历,公费医疗证,记帐单(自费者按规定预交住院费)到住院处办理手续,住院处再通知病区。
危重病员可先住院后补办手续。
(二)病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码,进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员,介绍住院规则及病房有关制度。
(三)病员出院由主治医师或负责医师决定,并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证,并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
(四)病员出院前,经治医师应告知出院后注意事项,并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。
(五)病情不宜出院而病员或家属要求出院者,医师应加以劝阻,如说服无效应报科主任批准,并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者,通知所在单位或有关部门接回或送回。

三、病房管理制度
(一)病房由护士长负责管理,主治或高年住院医师积极协助。
(二)定期向病员宣传讲解卫生知识,根据情况可选出病员小组长,协助做好病员思想生活管理等工作。
(三)保持病房整洁、舒适、肃静、安全,避免噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
(四)统一病房陈设,室内物品和床位要摆放整齐,固定位置,未经护士长同意,不得任意搬动。
(五)保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫两次,每周大清扫一次。
(六)医务人员必须穿戴工作服帽,着装整洁,必要时戴口罩。病房内不准吸烟。
(七)病员被服、用具按基数配给病员管理,出院时清点收回。
(八)护士长全面负责保管病房财产、设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点。如有遗失,及时查明原因,按规定处理。管理人员调动时,要办好交接手续。
(九)定期召开病人座谈会,征求意见,改进病房工作。
(十)病房内不得接待非住院病人,不会客。医师查房时不接私人电话,病人不得离开

四、查房管理制度
(一)院领导查房,每周1次,按院领导分工深入科室,检查工作,昕取意见,发现问题,及时解决。院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况,并对科主任查房质量作出讲评。
(二)住院医师每天上午查房1次,观察病情变化,进行诊断、治疗,了解伤病员的思想、生活情况;下午和手术日重点巡视。上级医师查房时,经治医师要做好准备,报告病情。
(三)总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房,若无总住院医院,由值班医师重点巡视病人。
(四)主治医师每周要对本组(病区)伤病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作,重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。
(五)科主任、正(副)主任医师每周对本科伤病员查房1次,检查医疗护理质量,解决疑难问题,有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。
(六)各级医师对危重、大手术前后及特殊检查、治疗后的伤病员,应加强巡视,掌握病情变化,遇有情况及时处理,疑难问题,及时报告上级医师或申请会诊。
(七)护士长组织护理人员每周进行1次护理查房,必要时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导,检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际进行临床教学。
(八)护理部主任组织各科护士长每月查房1次,重点检查护理质量,推广新技术、新业务,研究解决疑难病例护理和护理管理中的问题。

五、病房护理工作制度
(一)新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸3次连续3天;体温在37.5℃以上及危重病员每隔4小时测1次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、　　呼吸各1次,每天问大小便1次。新入院病员测血压及体重1次(7岁以下小儿酌情免测血压)。其它按常规和医嘱执行。
(二)病员入院后,应根据病情决定护理分级,并作出标记。特别护理z病情危重,需随时进行抢救的病员。派专人昼夜守护,严密观察病情变化;备　　齐急救器材、药品,随时准备急救;制定护理计划,并预防并发症,及时准确地填写特护记录。
一级护理:重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。
卧床休息,生活上给予周密照顾,必要时制定护理计划和做护理记录p密切观察病情变化,每30分钟巡视1次p认真做好晨、晚间护理p根据病情更换体位,擦澡、洗头、预防并发症。
二级护理:病情较重、生活不能完全自理的病员。
适当地做室内活动,生活上给予必要的协助;注意观察病情变化,每一至两小时巡视1次。
三级护理:一般病员。
在医护人员指导下生活自理p注意观察病情。根据病情参加一些室内、外活动。
附:死亡病员料理事项
(一)经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理。
(二)医师填写死亡通知单,即送住院处,由住院处通知死者家属或单位。
(三)需有两人在场检查死者有无遗物,如钱,票证、衣物等各种物品,交给死者家属或单位。如家属和单位不在,应交由护士长保存。
(四)当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、脏门、阴道等。如有伤口或排泄物,应擦洗干净包好,使两眼闭合。穿好衣服,用大单包裹,系上死亡卡片,通知太平间接尸体。
(五)整理病室,拆走床单、被褥等物,通风换气,床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员,即按传染病消毒制度处理。
(六)整理病案,完成护理记录。

六、隔离消毒制度
(一)一般隔离消毒要求:
1.传染病房与一般病房(或其他建筑物)应当保持一定距离或有严密的隔离措施,以防止交叉感染。传染科、结核科和小儿科,均应设有单独的出入口。小儿科门诊,应设有专人进行预检,遇有传染病可疑者立即隔离。
2.医院的手术室、分娩室(产房)婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等,均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。
3.传染病房应备有单人房间,以便收容需要观察的病员。
4.传染病员所住的病房,应按时进行消毒;用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。
5.传染病员的排泄物和分泌物,必须经过消毒或净化后再排入下水道。
6.工作人员进病房和门诊前,必须穿工作服,在传染病房应穿隔离衣、戴工作帽和口罩(条件许可时应穿特备胶鞋)但不得穿出传染病房。接触病员后应及时洗手。
(二)门诊防止交叉感染z
1.门诊发现传染病员时,必须按规定上报疫情。
2.在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离,进行消毒,并根据情况将患者送入传染病院、传染病房或隔离病室。
3.传染病员离开或死亡后,室内床单等应一律更换,并进行终末消毒(方法视病种而定)。
4.传染病流行期间,设立临时检疫岗,对每一就诊病员,必须经过初步检查后才能挂号,可疑者进行隔离处理。
5.放射线科及理疗科应将门诊及病房病员的治疗和检查时间严格分开。
6·病员应在指定地区侯诊、检查和治疗,不得在门诊各处走动,以防止交叉感染。
7.门诊应设肠道传染病员的专用厕所。
(三)住院防止交叉感染:
1.接诊室(住院处):
①病员进入病房前应根据情况沐浴或擦澡(危急病员须先行抢救,以后在病房内进行)、理发、剪指甲。
②病员进入病房前应测体温,如通发热的病员应判明发热原因。决定是否进入病房或入隔离室待查。
③病员的服装应进行清洁处理,如条件许可,病员更换的鞋、袜、衣、裤不得与医院准备之干净服装接触。
④无接诊室或住院处者可在进病房后当日进行卫生清洁工作。
2.病房:①病员在住院期间,如发现传染病,应按隔离消毒原则处理。
②病房经常保持整洁,住院病员应按期沐浴或擦澡、理发、洗头和剪指甲等。
③患者用过的便盆、便壶应进行消毒,有传染病的患者(如滴虫阴道炎、肠道寄生虫病、肠道传染病等)应固定使用。脸盆、澡盆,每次用后应及时擦洗与消毒。
④患者餐具用后消毒,茶具固定使用并按期消毒。
⑤被版、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤。必要时再行煮沸消毒,小件敷料可焚烧处理。
⑥患者的衣服、被单、枕套等应定期更换,必要时随时更换。
⑦有传染病可疑的衣物或污脏之大衣、毛毯、被褥、枕套及报纸、书刊等应用日光曝晒或用其它方法消毒。
⑧打扫厕所的清洁工具,与打扫其他场所的工具,应严格分开。
3.传染病房(或隔离病室):
除严格执行病房的各项有关规定外:
①传染病房的设立应尽量集中,不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。
②遇有急性传染病,应暂为隔离,并尽快转送传染病院,当地无传染病院的应按急性传染病隔离措施处理。
③每一病房只能收治同一病种的传染病员,如确有困难,可安排在病房的一角,用屏风隔开,同时实行床边隔离。
④患者不能随意离开病房。得到医师许可者,可在指定范围内活动。
⑤传染病患者一般禁止探视,特殊情况须经医师或护士长决定。
⑥进入传染病房须穿隔离衣,遇不同病种应更换隔离衣。
⑦胃肠道传染病员的便盆,便壶应固定专用,并严格消毒。
⑧传染病房的地面和墙壁应注意消毒,病员出院或死亡后,病房和用具须作终未消毒(处理方法视病种而异)。
⑨工作人员应定期进行大便培养、大便常规检查、咽喉培养。工作人员患有传染病,特别是呼吸道传染病,须隔离观察,直到检疫期满为止。
(四)病员衣物用品污物清洗消毒:
1.污物应放置于指定地点,污物箱、痰孟等应带盖,并经常消毒。处理人员应注意安全,避免感染。
2.各种污物应经指定路线送出。传染病房的垃圾、痰及大便纸,一律焚毁。版、血污染的敷料应用可靠的方法进行消毒,必要时可焚毁。一般病房垃圾可倒入带盖垃圾箱内。
3.化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体及接种动物的处理,均应严格遵守隔离消毒制度。
4.传染病房污衣、被服等必须包好,再送洗衣房,先经过浸泡消毒冲洗后,再进行煮沸消毒。
5.洗衣房应将有传染性的衣物、被服等附上明显标志,与一般衣服分开放置和处理。
6.芽胞细菌(破伤风、炭瘟、气性坏瘟等)感染患者的衣物应用间歇灭菌法消毒。
7.供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开,凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械应包好并有鲜明标记,及时进行单独消毒处理。对高压消毒器应每次进行指示剂消毒效果检查,定期进行细菌培养测定。
8.对洗净消毒过的衣物、被服,定期作采样细菌培养,并登记备查。
9.医院的洗衣房应建立安全制度。

七、病房值班制度
(一)病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排,对病员进行护理工作。
(二)交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录,重点巡视危重病员和新病员,并安排护理工作。
(三)病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数z新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目p常用毒剧药品、急救药品和其它医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况,记入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。
(四)晨间交接班时,由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。
(五)早晚交班时,日夜班护士应详细阅读交班簿,了解病员动态,然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备,以减少接班人的忙乱。
(六)药房、检验、放射等科室,应根据情况设有值班人员,并努力完成在班时间内所有工作,保证临床医疗工作的顺利进行。

八、探视、陪伴制度
(一)探视病员要按规定时间,每次探视要领取探视证(牌),每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。
(二)探视危重病员,可持病危通知单,随时.给予探视。
(三)陪伴需严格控制,.确需要陪伴者由医师决定,值班护士发给陪伴证。陪伴停止,将证收回。
(四)探陪人员必须遵守院规,听从医务人员的指导,不得擅自翻阅病历和其他医疗记录,不得私自将病员带出院外,不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜,不要吃病员的食品和使用病员的用具,不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静,不准吸烟。要爱护公物,节约水电。
(五)凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品,应负责陪偿。
九、病房小药柜管理制度
(一)病房小药柜所有药品,只能供应住院病员按医嘱使用,其他人员不得私自取用。
(二)病房小药柜,应指定专人管理,负责领药和保管工作。
(三)定期清点、检查药品,防止积压、变质,如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时,停止使用并报药剂科处理。
(四)毒、麻、限剧药品,应设专用抽屉存放,严格加锁,并按需要保持一定基数,动用后,由医师开专用处方,向药房领田。每日交接班时,必须交点清楚。
(五)药剂科对病房小药柜,要定期检查核对药品种类、数量是否相符,有无过期变质现象,毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。
一.检验科工作制度
(一)检验单由医师逐项填写,要求字迹清楚,检验目的明确。急诊检验应注明"急"字。
(二)临床采集的检验标本,应于早晨上班前收集送检验科。检验科收取标本时应严格查对,不符合要求的标本应重新采集。住院伤病员的普通检验,一般应于2日内发出报告。急诊检验,应立即进行,及时报告。特殊标本出报告后保留24小时。
(三)要认真核对检验结果,'填好检验报告单和检验登记,签名后发出报告。发现结果可疑时,应重复检验,并与临床科室联系。遇有检验目的以外的阳性结果,应主动及时报告。
(四)对不能立即检验的标本,要妥善保管。
(五)一般标本和用过的检验器具应立即清洗、消毒;有传染性的标本和用具应先消毒后处理。
(六)各工作室应建立操作规程,并严格执行;建立实验室内质量控制制度,参加室间质量控制;定期检查试剂、计量器具和校正仪器灵敏度,保证检验质量。
(七)对菌株、毒种,毒、剧试剂及易燃、易爆、强酸、强碱等药品和贵重仪器,均应放置在安全地点,并指定专人严加保管。
(八)保持工作室整洁,物品放置有序。
(九)设昼夜值班员,负责值班时间内的急诊检验和科内安全工作。

二.药剂科工作制度
(一)调剂室工作制度
1.收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等,详加审查后方能调配。
2.配方时有关处方事项,应遵照"处方制度"的规定执行。
3.遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时,由配方人员与医师联系更正后再行调配。
4.配方时应细心谨慎,遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程,称量准确,不得估计取药,调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。
5.散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理。
6.含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按"毒、限剧药管理制度"及国家有关管理麻醉药品的规定办理。
7.配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料,遇有发生变质现象或标签模糊的药品,需询问清楚或鉴定合格后方可调配。
8.中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物,必须单包注明;对需临时炮炙的中药材,应切实按照医疗要求进行加工,以保证中药汤剂的质量。
9.处方调配应经严格核对后方可发出,调剂室有两人以上工作时,处方配好应经另一人核对,或由发药人核对,对剂型、色、嗅味等进行检查,在可能情况下,做快速分析。处方调配人及核对检查人,均须在处方上共同签字。
10.投药瓶的容量要准确,瓶及瓶塞要干净,包装要结实、清洁、美观。
11.发出的方剂,应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂,必须注明"服前摇匀"。外用药应注明"用前摇。
12.发药时应耐心向病员说明,服用方法及注意事项,不得随意向病员介绍药品性质及用途,避免给病员增加不必要的顾虑。
13.急诊处方必须随到随配,其余按先后次序配发。
14.调剂室内储药瓶补充药品时,必须细心核对。
15.调剂台及储药瓶等应保持清洁,并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净,放回原处。
16.其他人员非公不得进入调剂室。
(二)制剂室工作制度:
1.制剂室必须具有制备制剂的必要设备,配制注射剂者还应具备无菌操作的设备条件。
2.制剂的制备应按照中国药典、卫生部(省、市、区卫生厅局〉颁发的药品标准或其他药学书籍之制备手续,定出制剂操作规程,经有关人员研究确定,并经药剂科主任批准后方可配制。
3.为保证质量,配制制剂所用原料,溶媒以及其他附加剂的质量等均应符合药用标准。
4.制剂前应填写制剂单,以便检查并为消耗及入帐的根据。制剂者应签名。
5.每配一制剂时,应将所需药品集中在制剂台上,称量时应仔细核对。
6.使用毒、限剧药及麻醉药时,应按"毒、限剧药管理制度"及国家有关管理麻醉药品的规定办法。
7.制剂室必须保持经常清洁整齐,药剂人员工作时必须戴口罩、帽子,穿工作服。
8.在制剂室制备的制剂,应进行分析检验(大型输液必须进行热源试验),保证质量。
　并要写明制剂名称、用途、用法、注意事项及制剂日期之标签。
9.药剂科应将经常所配的各种制剂汇集登记,并详细注明调配方法、试验心得,为日后提供生产技术资料做准备。
10.灭菌制剂工作应注意下列各项:
①灭菌制剂室与其他各室分开,便于消毒灭菌,以利无菌操作,如果限于条件不能设立专室时,应设无菌操作箱(柜)。
②灭菌制剂室内地板、墙壁、天花板的结构,要便于经常冲洗。
③灭菌制剂室内家具要简单,桌面用玻璃、水磨石和瓷砖。
④灭菌制剂室应经常保持清洁,从事灭菌制剂的工作人员应严格遵守个人卫生,穿戴洁净工作衣、鞋、帽、口罩,操作前要洗手。
11.积极开展中草药制剂的配制和研究工作,经常与科室联系,了解制剂使用情况,观察效果,总结经验。
12.非本室工作人员不得随意进入制剂室和灭菌制剂室。
(三)药品供应保管工作制度:
1.计划预算:
①药品的供应计划,应根据本院业务性质工作范围、各科室请购计划、不同季节发病率、本院过去历史资料、储备定额等为基础,由药库　人员编定初稿,并经药剂科主任或副主任审核后,报请院长或主管业务副院长批准执行。
②计划预算批准后,复写两份。一份送医药公司,作为合同供应计划,一份存药剂科备查。
2.验收入库z
①购入、调进或退库的药品,应由采购经手人根据原始单据填入库单,如药库人员兼采购人员,则由药剂科指定适当药剂人员负责验收。
②验收时如发现实物与原始单据所载数量、规格、质量等不同,应根据情况查明更正或退换。
③验收人对药品规格及质量性能负责检查,必要时,进行分析化验或校验。
④购回之药品应及时(最多不能超过三日〉办理验收入库手续。
3.药品保管:
①药库应按照药品性质分类保管,注意温度、湿度、通风、光线等条件,防止药品过期失效、虫蚀、霉坏变质。
②按性质分类的药品应分别保管,编号管理,并设立库在卡随时登记,保证帐货相符。
③各种收支凭证,应分类按月保存备查。
④药库门窗应注意关锁,设消防设备,严禁吸烟,防止火灾。
⑤有关毒、限剧药的保管,按"毒、限剧药管理制度"执行。
4.领发:
①各科室向药库领取药品,除特殊情况外,一般应定期领取。
②各单位应填写正式领物单,方能领取z医院各科病房的备用药品,必须指定有经验的护理人员负责管理,药剂科要在业务上加以指导,并经常检查药品质量和使用、保管情况。
③领发药品时,如存量不足,先得与使用单位联系酌量减发,添购后补发。
④领发时按照实发数量详细点交,如有不符及时提出解决,否则由经手人负责。
⑤领物单应填一式两份,一份作药库登记凭单,一份由领用单位存查。
⑥发出药品应及时登录帐卡。
⑦有关毒、限剧药的领发,应按"毒、限剧药管理制度"的规定执行。
5.统计报销:
①药品统计报表应做到正确及时,按期报送规定的单位。药剂科一般做药品原、进、销、存的数量品种的统计,表报中有关金额核算应由财会部门负责协助。
②药品统计范围:药剂科直接或间接掌握的麻醉药品毒、限剧药及贵重药品,药剂科应在月终进行一次盘存,以处方实际消耗量为该月消耗量。关于药品增损报销办法,可由各地方自行规定。
每月盘存,可采用固定储药瓶的办法,瓶签上注明去盖的瓶重,以节省盘存时间。
③毒药、限剧药的统计报销,按"毒、限剧药管理制度"的有关规定执行。
④有关麻醉药品的统计报销,应按国家有关管理麻醉药品的规定执行。
⑤负有物资保管责任的药工人员,在调动工作时必须办理交接手续。

三、医疗器械科工作制度
(一)凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备,均由器械科(组>统一负责采购、调配供应、管理和维修。
(二)根据各科请购计划和储备情况编制采购计划,报院长批准执行。
(三)一般医疗器械,按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行采购。
(四)凡购入的器械、卫生材料等,必须履行严格的出入库手续。
(五)购入或调入的国内、外贵重仪器,应由院领导和有关人员参加验收,然后入库上帐立卡,建立仪器技术档案,与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关部门联系,按规定进行处理(包括办理索赔)。
(六)器械库要按照器械的性质分类保管,要求帐物相符。要注意通风防潮,保持整洁,防止损坏丢失。
(七)各种医疗器械的请领和保管,须由专人负责,贵重仪器应指定专人使用,定期维护保养。
(八)失去效能的各种器械,要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨,由科室填写申请单,经本科审核后送院领导或上级主管部门批准。
(九)各科需要维修的仪器,应填写修理申请书,送交医疗器械科,由维修人员组织维修。维修人员平时应经常深入科室进行检修。

四、血库工作制度
(一)献血以自愿为原则,献血者的年龄,男二十至五十岁,女二十至四十五岁。
(二)献血者应进行健康检查,包括病史复询、体格检查和必要的血液检查和鉴定,合于要求者始可采血。
(三)采血量一次以200毫升为宜,最多不得超过400毫升。两次献血间隔时间不得短于4个月。
(四)采血室应定期消毒保持清洁,采血应遵守无菌操作制度和采血常规。
(五)采血后献血者应在原采血台上平卧休息5~10分钟。事后,医院应供给茶水,条件可能时应供给造当点心或饮食,并按规定发给献血者营养补助费,将采血量记入献血者卡片及采血登记簿内。
(六)采血室应备有急救药品,献血者发生反应时,应及时进行抢救。
(七)血液采取后及时送入冰箱内储存,定时观察冰箱温度并做记录,发现故障时应及时修理或将血移存备用冰箱内。冰箱的门要经常锁上,钥匙由血库值班人员保管。
(八)每个冰箱应有备品牌或簿,要求反映出冰箱内每瓶血的血型、血量、采取日期和存放位置。冰箱内血瓶的排列应按采血日先后由前向后排。
(九)储血期间禁止开瓶,已开瓶的血液或血浆应立即输用,已输用过的剩余血液或血浆禁止输用。
(十)输血经主治医师或主任医师(或值班医师〉决定?由医师或护士填写输血单,连同病员的血液标本送交血库作血型交叉配合试验。标本试管上应贴上标签,写明病员姓名和病案号,以防止错误。
(十一)发放血液时,取血者应与发血者一起进行查对,要求作到血瓶无破损,瓶口包封严密,血型无误,瓶签瓶卡无污损不清,血液无溶血、凝块和污染情况。并与受血者的血液作配合试验无配合禁忌。
(十二)在病员输血前,负责输血的医师必须再查对一遍后才能进行输血,并保留部分瓶内血液,以备必要时(输血反应〉检查。
(十三)血液出库原则上不可退还。如出库时间甚短(半小时以内〉,血液未经开动或做其它处理(如加温、摇动〉,经血库医师鉴定同意,方可考虑重新储存。
(十四)经治医师应随时检查病员有无输血反应,出现反应后应立即采取抢救措施,并与血库取得联系。

五、放射科工作制度
(一)各项X线检查,须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查,应事先预约。
(二)重要摄片,由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片,待观察湿片合格后方嘱病人离开。
(三)重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带急救药品陪同检查,对不宜搬动的病人应到床旁检查。
(四)X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告,应经上级医师签名。
(五)X线是医院工作的原始记录,对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单,并有经治医师签名负责。院外借片,除经医务科批准外,应有一定手续,以保证归还。
(六)每天集体阅片,经常研究诊断和投照技术,解决疑难问题,不断提高工作质量。
(七)严格遵守操作规程,做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查,并要妥善安排休假。
(八)注意用电安全,严防差错事故。X线机应指定专人保养,定期进行检修。

六、放射治疗室工作制度
(一)凡需放射治疗的病员,由医师填写治疗申请单,携带病历及临床各种检查资料(如X光片等),经放射治疗 医师诊查,书写放射治疗病历,制定放射治疗计划,精确定位和填写放射治疗处方后,即可进行放射治疗。
(二)治疗室的工作人员要严格执行查对制度和技术操作常规,并要了解病情,介绍放射注意事项,观察疗效和放射反应。
(三)治疗中要经常检查病员,掌握病情发展变化,并积极采取综合治疗措施,科主任、主任医师和主治医师要定期检查,会诊疑难病例,不断提高医疗质量。
(四)治疗结束后,要及时作好总结,并告知病员注意事项。治疗病历要妥善长期保管。
(五)放射治疗后的病员,每半年要随诊或随访一次,以了解病情,巩固疗效。
(六)对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修。
(七)严格执行《放射防护规定》,做好防护保健工作。

八、同位素科工作制度
(一)凡需放射性同位素检查、治疗的病员,由临床科医师填写申请单,严格掌握适应症和禁忌症,详细介绍病情,并经同位素科同意,方可办理预约手续。
(二)同位素仪器的使用、药品的分装、投药,均应严格执行操作规程,防止扩大污染和差错事故。
(三)病员服用同位素前,应严格核对品种、剂量、用法,准确无误后在实验室内服用。
　　对应用不同同位素的病员。应分开病室。
(四)检查报告要随检随报。做好登记、建卡工作,统一保管资料,定期追踪观察。
(五)经常对机器进行清洁、保养,每月进行一次检修。
(六)严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性同位素应有专人保管。建立并执行来药登记、核实制度,存放于专用储藏室内。设立专用登记本,定期清点,严格交接手续,如有疑问,应马上报告科主任和院领导进行清查。
(七)同位素科必须有急救药品、设备。医师要掌握抢救技能。
(八)对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品,必须按有关规定进行妥善管理和处置。
(九)按"放射保护规定"做好防护和保健工作。

九、针灸室工作制度
(一)严格无菌操作,针具必须严密消毒,防止交叉感染。
(二)凡留针治疗者,术者不得离开岗位,注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。
(三)采取措施,预防晕针、滞针和断针,如有发生,迅速处理。
(四)使用电针时,应首先检查机器是否完好,输出是否正常,并根据病情,选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭,输出扭至零位。
(五)经常检查针具是否完好,如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。
(六)针灸要严格遵守操作规程,注意解剖部位,防止发生意外。

十、理疗科工作制度
(一)凡需理疗者,由医师填写治疗申请单,经理疗科医师检诊后,确定治疗种类与疗程。
(二)严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项自治疗中细心观察,发现异常及时处理g治疗后认真记录。
(三)理疗工作人员应经常深入病房,了解病情,观察疗效,介绍理疗方法,更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病员,可到床边会诊及治疗。
(四)疗程结束后,应及时作出小结,存入病历供临床科参考。需继续治疗时,应与理疗科研究确定。因故中断理疗,要及时通知理疗科。
(五)进行高频治疗时,应除去病员身上一切金属物,注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时,切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材,电疗前,必须检查导线接触是否完善,板极有无裂纹、破损,否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时,所有理疗器械一律切断电源。治疗中病员不得触摸机器。
(六)爱护理疗仪器,使用前检查,使用后擦拭,定期检查维修。要避免震动损坏电子管和紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。
(七)体疗病员,由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍治疗作用及注意事项。

十一、病理科工作制度
(一)活体组织标本应及时用固定液固定,注明科别及姓名,连同申请单及时送病理科。
(二)送检脏器和较大的标本,不要切开和翻转,对较小病灶加以标记。做冰冻切片时,一般应在前一日与病理科联系。
(三)只i各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜,取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净,以免污染,混淆诊断。
(四)病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半年。尸检大体标本一般保存数年。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理,长期保存。
(五)活体组织检查应于三日内报告,冰冻切片随时报告,均应留副页存档。
(六)院内借片需办理登记手续,院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。
(七)尸检按《解剖尸体规则》执行。

十二、营养室(部〉工作制度
(一)从多数病人的经济情况出发,计划与制备合乎治疗原则及卫生要求的膳食。
(二)除因特殊代谢需要限制某些营养外,应根据供应情况,调配符合营养的膳食,定期计算营养价值。如有营养成分和热量不足,必须及时解决,以促进病人体力恢复。
(三)制定医院膳食各类,如普通饭、半流质、流质以及各种治疗膳食,并将各种膳食之原则和内容明文规定,使医护人员了解。
(四)积极配合临床,开展临床营养科研工作,随时观察疗效,不断总结经验。
(五)制定各类膳食的菜谱,应考虑下列各点:营养价值、治疗原则、伙食标准、样别调剂,季节性食物以及病人饮食习惯等。
(六)在采购、储存、制做食品时,要做好经济核算、物资节约,做到收支平衡、帐目
(七)做好营养知识的宣传,使患者了解营养与健康的关系,治疗膳食的临床意2Cs向炊事、配餐人员进行营养和卫生常识的教育。
(八)各种膳食应按规定时间发出。开餐前,营养人员重点检查尝味,确认符合治疗原则和卫生要求时,才能发出。有条件的医院可进行食品留验。
(丸)病员食堂的卫生管理,包括环境卫生、饮食卫生、工作人员卫生要求等,按本制度职工食堂管理制度第5、6、7条执行。
(十)有关食品的制备、分发、配膳和保管等,应根据医院条件,制定具体的要求,并严格执行食品、餐具的清洁、消毒制度。

十三、供应室工作制度
(一)及时供应各科室医疗器材、敷料,并保证绝对无菌。供应器材的范围由各院自行规定。
(二)在供应器材类别以内的物品,由供应窒按月造预算,向有关科室请领。凡需要新添或改装医疗器械时,必须经院长或主管业务副院长批准。
(三)供应手续:
1.在供应器材范围以内的用品,除不便携带者外,一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数),由供应室每日定时送各科室,采取收旧补新的方法主动供应。
2.凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物,则由科室自借和归还。
3.各科室如需特殊器材,应预先通知,以便准备。
4.供应物品如有错误和损坏,应立即通知供应室,以便及时了解、纠正和补换。
5.凡沾有服血的器械,须由科室立即洗涤清洁,以免凝固损坏。传染病用过之物品,由各科室先行消毒后方可退还。
6.凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者,一律不得再用。
(四)对准备器材、敷料的要求:
1.所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损,做到每次用后一律换洗。
2.金属器械,每次清洗后擦泊,以免生锈损坏。
3.各种针头应做到清洁、通畅、锐利,斜面的大小、针梗长度要符合要求。
4.玻璃类器皿应按规定冲洗清洁?严密灭菌。
5.刀剪等锐利器械应与一般器械分开,单独保管。
6.橡皮用品应保存于较凉地方,冬天避免受冻,防止锐形折叠。手套应定期检查上粉,凡质量变软或有粘连时,一律不得再用。
7.所有物品必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用,并注明灭菌日期、包扎人编号,以便检查。
8.敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面,无异物,大小适宜,使用前必须严格灭菌。
(五)消毒灭菌工作:
1.根据物品性质采用适当的灭菌方法,严格掌握无菌程序和时间。
2.采用高压蒸气灭菌法时,灭菌前须检查包布是否双层并无破损,物品是否清洁,包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开,应严格掌握压力和时间,以保证灭菌效果。灭菌完毕后,必须待汽压表的指针下降至"。"处,方可打开锅门,以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能,注意高压灭菌器的保养工作,每次(日〉使用前要洗刷一次。
3.拿取无菌物品时,必须洗净双手;灭菌时,戴口罩、帽子,穿工作服。
4.已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置,以免混淆。
5.凡不用高压灭菌的物品,则用煮沸法,如玻璃、搪瓷类,应放入冷水中,待水煮沸后煮10分钟p橡皮类则须待水温后放入煮10分钟。
6.不适用以上方法者可用化学药品消毒,如刀、剪、膀脱镜、肠线等,浸泡前必须洗刷清洁,所用消毒溶液应定期更换(容器应消毒)。

十四、医疗实验室工作制度
(一)开展新实验,应根据临床和科研需要,需由实验课题组组长或负责人提出申请,经科主任审签,报医务部(处)批准后,方可进行。
(二)进入实验室的人员,必须穿、戴工作衣、帽及必要的防护、隔离着装。
(三)进行试验时,必须严格遵守技术操作规程,保证试验质量。定期抽查实验试剂,保证其有效性。
(四)爱护仪器设备。精密仪器须指定专人负责使用、保管和维修,定期进行仪器校正及标化。实验室建立仪器、设备档案和使用,保管、赔偿制度。仪器、设备一般不外借,非本室人员使用,须经科主任批准。院外借用,须经医务部(处〉批准。
(五)注注意安全,指定专人负责每日检查水、电、煤气和易燃性试剂,防止意外事故发生。
(六)实验室的危险试剂应有专人保管,按试剂的性质分别储存于规定的容器内,包装牢固,不可随意倒置。使用或配制危险试剂时,须严格执行技术操作规程'。
(七)凡有传染性、中毒性、带菌、带毒或放射性沾染的污物、动物、器械等,均须按规定进行丛理,不得随便乱放或倒入下水道。
(八)实验室的进修、实习人员,须在带教老师指导下进行实验,违反操作规程时,应及时纠正。
(九)实验人员必须认真、详细填写原始实验记录,建立技术资料档案,并对其技术专利进行保密。积累和管理好各种标本、模型、照片等,认真做好各项登记、统计工作。
(十)开展病原微生物研究,需按规定报批,不得保存菌种,不得进行超过允许剂量的放射性核素实验。
(十一)保持实验室清洁、整齐、肃静,定期消毒。室内禁止吸烟。
(二)院长是医院唯一法人代表,对全院行使行政指挥、决策权。副院长在院长领导下分管医疗保健、教学、科研和行政、后勤管理工作。在医院一些重大问题的决策上,院长应通过院党委和院长办公会集体讨论通过。
(三)院长(副院长)应该经常深入基层调查研究、了解情况、掌握工作中的第一手材料,经常总结全院工作经验,抓好典型,表彰先进,做到对医院实行科学管理。
(四)院长对医院工作要做到运筹帷喔、统筹安排,突出工作中的重点和难点,并做到对一些重大问题的决策准确、及时、有效。防止决策上的重大失误。
(五)院长(副院长)要有开拓、创新和实干精神,要有一定的业务组织管理能力,表达能力和广泛的社交能力。
(六)院长(副院长)要体查院情、民情,关心爱护干部和本院职工群众,秉公办事,不衔私情,与群众同甘共苦、和衷共济。
(七)院长(副院长)要有严格的时间概念,注意科学地安排好自己的工作、学习和生活时间,带头遵守医院各项工作制度以及各种会议制度,做好下级和群众的表率。
(八)在院长的统一领导下,副院长要积极维护好医院的团结、协调和统一。

二、党委工作制度
(一)党委的主要任务
1.认真贯彻执行党的路线、方针、政策,坚持社会主义办院方向,依靠全体职工,推进医院的发展和改革,培养适应社会主义现代化建设需要的又红又专的人才。
2.加强党的思想、组织、作风建设,发挥党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用
3.研究决定医院建设和改革,以及医疗、教学、科研和行政管理工作的指导思想及其重大问题。
4.领导全院的思想政治工作,并负责规划及具体实施。
5.坚持党管干部的原则,按照干部管理权限负责干部的选拔、培养、教育、考核和监督工作,掌握职工队伍建设的思想政治方向。
6.领导医院的工会、共青团等群众组织和职工代表大会,支持它们依照法律和各自的章程独立自主地开展工作。
7.对医院内的民主党派组织实行政治领导,认真听取他们的意见和建议,做好统战工作。
(二)发挥领导作用的主要形式
1.组织党员、干部认真学习党和国家的路线、方针、政策、法律、法规。
2.通过党组织的活动和党员的先锋模范作用,带动广大群众按时完成医院各项任务。
3.定期听取院行政负责人报告工作,提出意见和建议。
4.加强党的纪律检查工作,充分发挥纪委会的监督作用。
5.健全党的组织生活制度,开展批评与自我批评。
6.通过各种形式,培养、考察、推荐、监督干部。
7.理顺职代会、工会、共青团及民主党派同党的关系,充分发挥他们联系群众的桥梁纽带作用和参政议政作用及共青团的助手作用。
(三)党委会研究讨论的主要问题
1.如何贯彻执行党的路线、方针、政策和上级的指示决定,坚持社会主义办院方向等问题。
2.加强党的思想、组织、作风建设,讨论党风和廉政建设、干部党员奖惩以及如何发挥党支部的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用等问题。
3.决定医院建设和改革,以及医疗、教学、科研和行政管理工作的指导思想及其重大问题。
4.医院的思想政治工作。
5.干部的教育、培养、使用和选拔工作。:;付1
6.工会、共青团、职工代表大会及其他群众团体的有关问题。
7.研究统战工作。
8.研究宣传工作。
9.讨论和决定由院长提出的医院发展规划、年度工作计划、财务预决算、重大改革措施、护理队伍建设、专业技术职务评聘和机构设置等.重大问题。
(四)党委纪律
1.遵守党的政治纪律,坚持四项基本原则,坚持党的路线、方针、政策,反对资产阶级自由化,在思想上、政治上同党中央保持一致。
2.遵守党的组织纪律,坚持民主集中制,加强集体领导,凡重大问题必须由党委会或院办公会议讨论决定。在讨论决定问题时,允许充分发表意.见,在民主的基础上,集中正确意见,按少数服从多数的原则作出决定。如有不同意见,允许保留j并有权向上级报告,但在党组织未改变决定必须无条件执行,不得在行动上有任何反对、推读的表示。
3.遵守党的保密纪律,严守党和国家的秘密。凡集体讨论决定的问题,未经党委同意,任何人不得向外传播,包括自己的家属和亲友。
4.遵守党的群众纪律,坚持个人利益服从党和人民利益的原则;自觉地全心全意为人民服务,绝对不允许假公济私、损公利私、以权谋私。
5.遵守国家的法律、法令和法规,坚持在宪法和法律的范围内活动。
6.维护党的团结和统一,反对任何形式的派别活动。
(五)加强党委的自身建设
1.思想建设。要认真学习马列主义、毛泽东思想的基本原理,按时参加党委中心学习小组学习和上面的政治理论学习,并认真、及时阅读钻研上级文件精神。
2.廉政建设。认真执行医院制定的"十不准"和《纠正行业不正之风规定》《加强廉洁、勤政建设的决定》和其它有关端正党风的规定,自觉端正党风,严肃执政,保持廉洁,防止腐败,经受执政和改革开放的考验。
3.作风建设。党委成员要忠于职守,艰苦踏实,认真做好各自分管的工作,经常开展调查研究,个别走访和现场办公,虚心听取群众意见,努力提高办事效率,树立良好的工作作风。
4.民主建设。要公开办事制度,公开办事结果,依靠群众监督,继续坚持院领导接待日制度,设置党风党纪意见箱,实行现场办公、重大问题召开协商会等民主形式,并重视发挥职代会在民主管理中的积极作用,为他们开展工作创造条件。

三、党委办公室工作制度
(一)文书处理制度
1.一切秘密、机密、绝密文件,由专人负责管理,并严格履行编号登记手续,不得用普通邮政传递机密文件。
2.收文经登记后,须先送有关负责人阅批,然后根据批示或工作性质送有关单位或有关人员阅读。
3.送阅文件必须严格履行签收和注销手续,重要文件应通知有关人员在规定地点和限定时间阅读。
4.凡以党委名义发出的文件,要按序编号,并存档一至数份,文件底稿同时存档。
5.每季度应将文书档案资料进行一次清理,凡办理完毕的文书(包括收文、发文、会议记录、人民群众来信、其它内部文件等),均统一立卷归档。
6.管理好书籍,严格履行借阅手续。
(二)印章使用与管理制度
1.党委印章由专人保管,不得任意交别人代管。
2.一般用印(如介绍印之类)由管理印章的秘书掌握。
3.文书用印须经负责人签字,用印前应严格校对,杜绝内容或文字差错。
(三)处理群众来信来访制度
1.凡群众来信应认真阅读和逐件登记,及时处理或提出处理意见转有关部门办理,重大问题须签具意见,送请有关领导同志审批。
2.上级机关和有关单位交办或群众直接寄来的信件,一般应在三日内作出处理或交有关部门办理,紧急的应在当日办理,如需经过几个部门研究或负责同志审批的,不超过一周。
(四)办理会议制度
1.凡党委和党委各部门召开的会议,一般应在一周前提出安排意见,经有关负责人同意后,用书面或口头通知有关单位或个人。
2.党委会和其他各种工作会议均应有专人记录,并视需要加以整理。
3.党委会议决定由有关部门办理的事情,应负责催办。

四、职工代表大会制度
建立健全职工代表大会制度,是维护党的统一领导,保障与发挥职工代表大会在审议本单位重大事情的决策的民主监督作用,维护职工合法权益,调动和充分发挥职工为社会主义建设的积极性和创造力的需要,结合我院实际情况,特制定本制度:
(一)医院实行职代会制度与工会组织相结合的组织形式,院工会委员会是职代会的工作机构,负责职代会的日常工作。
(二)职代会是医院实行民主管理的群众组织的基本形式,是职工行使民主监督权力的机构,
(三)职代会要在党的统一领导下,遵循党的基本路线,结合党的每个时期的中心任务进行工作,贯彻执行党和国家的方针、政策,正确处理国家、集体和职工三者利益的关系,在法律规定的范围内行使职权。
(四)职代会要支持院长行使职权,维护行政系统的集中领导和指挥,要教育全院职工遵守医院的规章制度,以主人翁的责任感,努力完成各项任务。
(五)职代会的组织原则是民主集中制。
(六)职代会行使以下职权:
1.审议建议权。定期昕取院长的工作报告,审议办院方针、医院长远规划、任期目标和年度计划,并提出意见和建议。
2.审议通过权。审议通过院长提出的各项岗位责任制方案、工资调整计划、奖金分配方案、奖惩办法、劳动保护措施及其它重要的规章制度。
3.审议决定权。审议决定职工福利基金使用方案、职工住宅分配方案和其他有关职工生活福利的重大事项。
4.评议监督权。评议、监督各级领导干部,并提出奖惩和罢免的建议。
(七)职代会由职工代表组成,实行常任制度,任期三至五年,期满改选,可以连任,代表的产生按有关细则实施。职代会正、副主席由职代会代表选举产生。
(八)职代会接受上级工会的指导和帮助。
(九)职代会履行《医院职代会实施细则》的其它任务。
(十)职代会的有关资料是职工当家作主的历史记录,由院工会负责存档保存。

五、工会工作制度
(一)认真学习马列主义、毛泽东思想和党的各项方针、政策,提高工会干部的理论、政策水平和实际工作能力。
(二)会议制度
1、每周召开一次工会办公室工作会议,每月召开一次分会主席会议,每季召开一次院工会委员会议,并要求各分会每季度召开一次委员会会议,每月÷次工会小组活动。
2、根据我院情况每3~5年进行一次职代会、工代会换届选举。
3、每年年终进行工会工作总结,评比和表彰先进。
(三)建立和完善会员会籍管理,及时办理会员转办工作,做到档案齐全,资料完备,心有中数。
(四)器材物资有专人保管,定期清理、登记,严格履行书刊借阅制度。
(五)严格录像放映制度,严禁放映、复制淫秽录像,保管好放像设备,做好录像放映工作。
(六)做好来信、来访人员的接待工作,认真昕取意见和建议,及时向有关部门汇报,尽力为群众排忧解难。
(七)开展"评先创优"活动,积极组织安排重要节日活动,定期开展劳动竞赛、读书活动,活跃职工文化生活。
(八)抓好职工思想政治研究会,定期开展思想政治工作研究和经验交流。
(九)每季度向党委汇报一次工作,重要工作及时汇报,做到工作有计划、有布置、有总结。
(十)建立健全各种文件、资料登记归档制度,严格手续,明确责任,防止差错。

六、共青团委员会工作制度
(一)各级团组织和广大团员要进一步增强党的观念,坚决拥护、自觉接受党的领导,认真学习和贯彻执行党的路线、方针、政策,在思想上、政治上和行动上与党中央保持一致,为稳定局势和深化改革发挥助手作用。
(二)积极开展团员意识教育、马克思主义基本理论和坚持社会主义道路教育、法纪教育和艰苦奋斗、立志成才的思想教育,增强自身的责任感和光荣感。
(三)团的工作和重大问题,要召开团委会,讨论决定,并及时向党委汇报。
(四)三年召开一次团员代表大会,总结团的工作,并及时向党委汇报。
(五)团委委员思想生活会每季度召开一次,全体委员会根据工作需要每2~3月召开一次。
(六)发扬艰苦细致的工作作风,深入调查研究,抓典型,培养重点,总结经验,推动工作,每个团委委员深入一个支部,经常参加他们的活动,密切与他们联系,帮助支部骨干提高思想政策水平和工作方法。
(七)根据青年特点,采用生活活泼的方式,经常组织报告会、演讲比赛、知识竞赛、参观访问等,丰富团的文化娱乐生活。
(八)坚持请示汇报制度,每季度向院党委和上级团委汇报工作,有重大问题及时汇报。
(九)每年召开一次"先进团支部"和"优秀团干、团员"的评选活动。

七、宣传工作制度
(一)党的路线、方针、政策宣传教育工作在党委的领导下,均由党委办公室统一计划管理和组织实施。
(二)各单位应在党办的统一组织下积极配合做好党在各个不同时期方针、政策与各项中心工作的宣传教育工作。
(三)为加强宣传工作管理,提高宣传工作质量,医院各单位均应建立和完善宣传工作制度与工作规范,并建立宣传工佯档案,做好宣传资料登记和保管工作;
(四)加强政治学习管理,做好政治学习资料的订阅及有关宣传艾伦参考资料的收集、整理和印刷,有关党的方针、政策的各种院内外宣传报道、新闻稿件的审查,医院宣传橱窗的分配和管理,党的各项中心工作和重大节假日的对外宣传工作等,均由党委办公室把关和管理。」些重大问题应及时报送党委书记和党委会集体讨论决定。
(五)禁止各种黄色书刊、杂志、淫秽录音、录像和一切非法宣传品流入医院,禁止在院内张贴各种大小字报,未经允许,不得随意在医院张贴各种宣传广告。
(六)建立宣传工作奖励制度,为增强宣传工作意识和提高医院的宣传工作水平,医院将根据不同情况,对"优秀政治学习小组长"、"优秀通讯员"、"宣传工作积极分子"和其他好人好事定期予以奖励。

八、统战工作制度
新时期统一战线担负着实现四化和统一祖国大业的双重任务,为团结一切可以团结的力量,调动一切积极因素,根据全国统战工作会议精神,结合我院实际情况,特拟定如下工作制度:
(一)在院党委的统一领导下做好宣传、贯彻党在新时期统战工作的方针及各项统战政策。
1.设统战专档,每半年一期集中宣传党的统战政策及有关统战知识。
2.及时传达、贯彻党中央及省有关统战工作的文件和指示精神。
3.建立定期学习、研究统战理论工作制度。
(二)按组织要求,协助做好推荐党外人士担任各级人大代表、各级政协委员人选,关心并协助各民主党派搞好组建、考察和推荐工作。
(三)各单位要加强同各民主党派组织的工作联系,经常听取他们的意见和建议,及时向有关领导反映并负责将反馈信息及时通报。
(四)充分发挥各民主党派、党外人士在医院建设中的作用。统战部门要协助党委坚持与民主党派、党外人士的民主协商通气会议制度,对上级指示及时通报,医院的重大决策要事先协商通气,在正常情况下,坚持半年一次民主协商通气会议制度。
(五)医院统战部门应经常了解和反映归侨、侨眷及港澳眷属、台属在工作生活等方面存在的问题和困难并协助有关部门做好工作。
(六)按照党的宗教政策、民族政策,做好医院少数民族和宗教人士的工作。
(七)各单位对统战人士及海外华侨、台湾同胞、港澳同胞及眷属的来信来访、探亲,治病应给予热情关怀和帮助,提供必要生活条件和方便。

九、党支部工作制度
党支部是党的基层组织,是党在社会基层组织中的战斗堡垒。为了完成党章规定的各项任务,充分发挥党支部的战斗堡垒作用,特制定本制度:
(一)"三会一课"制度,支部大会每季度召开一次,支部委员会工作会议每月一次,党小组会每月1~2次,并坚持1~2月上一次党课。
(二)民主生活会制度,支部委员会的民主生活会每季度召开一次,党组织生活每月一次,支部书记和支部委员要参加双重民主组织生活,组织生活会要提高质量,讲求实效,内容集中,认真开展批评与自我批评,切实解决自身矛盾。
(三)民主评议党员制度,民主评议党员是从严治党,提高党员素质的一项重要措施,是对党员进行经常性教育、管理和监督的有效方法,民主评议党员一般每年进行一次。
(四)报告工作制度,支部委员会应将自己工作的情况定期向支部汇报。
(五)联系群众制度,支部要建立联系群众的制度,经常听取和征求群众对党的工作的意见和建议。

十、纪律检查工作制度
(一)医院纪律检查是在院党委和上级纪委领导下的党的纪律监督、检查机关,业务上接受上级纪检部门的指导。
(二)纪检部门对全院广大干部、党员,特别是党员干部行使纪律监督、检查权力,各单位和部门及个人应积极配合,支持纪检部门的工作,并自觉接受其纪律检查。
(三)纪检工作人员要认真学习政治与业务,学习党在各个不同时期的路线、方针、政策,不断提高政策、理论水平与实际业务工作能力,认真履行党的纪律、监督检查职责,坚持纪检工作原则,做到为政清廉,带头遵纪守法,秉公办事,不以权谋私、不衔私情,正确处理好各种违纪案件。
(四)认真执行集体领导原则,每1~2月召开一次纪检委员会议,学习上级文件指示精神,研究贯彻落实措施,分析、研究党风党纪现状,制定教育计划,重大问题必须经集体讨论决定。
(五)坚持实事求是的工作作风,调查处理问题以事实为依据,以党纪为准绳,讲究工作实效,注意提高工作效率。
(六)应密切联系群众,经常深入支部、科室,听取党内外群众意见,拓宽信息渠道,为监督和纠正不正之风提供依据。
(七)完善群众来信来访制度,设立来信来访登记本,及时调查处理群众反映的问题。
(八)纪检人员必须认真贯彻执行保密制度,妥善保管各类秘密文件,未经核实处理的群众举报的问题不得公开,为举报人保密。
十一、计划生育工作制度
(一)必须坚持晚婚、晚育、优生、优育。
1.晚婚年龄:男满25周岁,女满23周岁(满23周岁三个月后方可怀孕)。
2.职工要求结婚,必须书面申请,经所在科室、支部、院计划生育委员会审核签名后,带身份证或户口、婚前教育结业证、婚姻体检表,到院计生办审批盖章,再到人事科(或办公室)办理结婚登记证明,最后经有关政府部门批准办证后方可结婚。
3.凡符合晚婚年龄结婚者,在法定3天结婚假基础上,各增加晚婚假15天,不影响全勤、评奖。
4.未经组织批准,非法同居怀孕者,以违反婚姻法论处。
(二)鼓励一对夫妇只生一个孩子。
1.符合晚育的女职工(年龄满24周岁)增加产假一个月,本项休假不影响全勤、评奖。
2.独生子女领证后,一次性发给独生子女奖50元,由双方单位各付50%。
3.为了保护妇女身体健康,要减少人工流产,育龄妇女必须采取措施避孕,保证不出现流产现象,如有两次以上流产者,其休假按病假处理,手术费自理。
4.凡计划外生育两胎、多胎者(包括男女职工)一律按照中央、省、市等有关文件规定予以处理。
5.符合政策规定的计划内两胎,未经审批先孕者,必须进行流产手术,如不采取措施,对科室及个人分别给予罚款。
6.对于伪造或出具假节育手术证明、病残儿证明的处以罚款,并给予党内、行政处理直至开除。
7.为外来躲避计划生育者提供躲避场所的处以罚款。
8.凡未到晚婚年龄结婚者,不给生育指标,如果强行生育,根据文件罚款,产假作事假处理,分娩中的一切医药费用自理,一年内不评先进。
9.不实行晚婚、晚育,不领取独生子女证者,及违反计划生育的,对科室及个人年终均不能评为先进单位,先进支部和先进个人,实行一票否决权。
(三)女职工劳动保护规定
1.为保护女职工的身体健康,对娃振7个月后(从第8个月开始)的女职工,不安排晚夜班。
2.女职工产假为90天,其中产前休息15天,难产增加15天,多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加产假15夭。
3.喂奶时间一年,一年不上夜晚班。
4.女职工违反国家有关计划生育规定的,其劳动保护应当按照国家有关计划生育规定办理

十二、老龄工作制度
(一)医院老龄工作由人事科统一负责管理。
(二)各科室和部门必须认真重视、热情关心、支持老龄工作,积极创造条件,让全院所有离退休同志老有所养,老有所医,老有所乐,老有所学,老有所为。
(三)老年人的合法权益受法律保护,任何单位和个人不得侵犯。
(四)老年人依法享有参加政治活动和社会活动的权利,任何科室和个人不得限制和干涉。
(五)离退休老年人依照国家规定享有的待遇,任何科室和个人不得降低标准或取消。
(六)老年人应遵纪守法,自尊自重,积极参议医院大事,为医院建设和发展发挥余热。
(七)医院老龄活动室专供离退休人员学习、娱乐用,其他科室和个人不得任意侵占。
(八)老龄活动经费,必须专款专用。
(九)坚持离退休人员组织生活和政治学习制度,老年支部每星期五为组织生活和政治学习日。

十三、信访工作制度
(一)信访工作是医院联系群众、沟通与反馈各种信息,提高工作效率的重要渠道,各科室应认真做好这项工作。
(二)做好人民来信、来访的